姓名： 年龄： 性别：

婚姻： 民族： 职业：

地址和E-MAIL：(重点)

发病季节：

主要症状： (重点)

发病时间：

发病原因和诱因：

主症和兼症变化：

过往治疗经过和服药效果：(重点)

全身情况[食欲/睡眠/二便(大便坚或溏或先坚后溏)/体力/个体胖瘦/体重变化]： （重点）

过往健康情况：

个人生活情况[精神情志/饮食嗜好(是否喜食辛辣或寒凉食物)/起居劳逸]： （重点）

家族史：

实验室及功能科检查：