断指再植一体化功能康复计划设计与应用

　　1989年以来,我们将断指再植的手术治疗、早期康复和晚期功能重建有机地紧密结合在一起, 形成了一体化的全过程治疗体系,临床应用385例(指),取得满意疗效。

                                           资 料 和 方 法

 　　一、临床资料
 　　本组385例(指),男性214例(指),女性171例(指),年龄2.5～48岁,平均23.6岁。损伤原因:压砸伤150例(指),挤切伤85例(指),撕脱伤32例(指),切割伤32例(指),电锯伤28例(指),交通事故伤10 例(指),其它原因致伤48例(指)。损伤类型:掌部离断85例,手指完全离断229例(指),其中一指两段 165例(指)、指尖离断49例(指)、一指三段22例(指)、一指四段2例(指),手指不全离断71例(指), 所有断指中伴关节损伤者86例(指)。全部病例均在急诊臂丛麻醉下行断指清创再植术。

 　　二、康复训练计划
 　　(一)、手术治疗
 　　1.骨与关节保护:①关节离断时,缩短骨干保持关节面完整。②关节部分骨折或粉碎骨折,用缝线捆扎或注射针头固定以维持关节完整。③指间关节一端缺损,以掌板提升重建缺损的关节面。④ 掌骨头损伤时,以腱球代掌骨头重建掌指关节〔1〕。⑤小儿断指再植时,缩短远离骨骺一端骨干,保护靠近关节端骨骺完整〔2〕。
 　　2.预防肌腱粘连:①肌腱断端用3-0丝线行Kessler缝合,线结埋于腱断端间,8-0丝线间断缝合腱外膜。②断指平面位于屈指肌腱Ⅱ区者,切除屈指浅腱,只修复屈指深腱。③在屈指肌腱吻合部腱周或腱鞘内充填脂肪组织〔3〕。
 　　3.扩大再植指征:①对成人及小儿指尖离断进行再指〔4〕。②对一指三段、四段离断及一手多指多段离断均予再植〔5〕。③对旋转撕脱型断指、合并挤压、冷伤或热伤的断指,如有希望均予再植。④多指离断时,如功能重要的断指失再植条件,把条件好的断指移位再植于功能重要的指近断端。
 　　4.改进手术方法:①用逆行法断指再植〔6〕,节时省力,尤其适用于指尖及拇指离断再植。②拇指旋转撕脱离断再植时,用桡神经背支及桡动脉远端移位一期修复,避免了常规用食指尺侧神经血管束移位修复的继发损伤。③指背皮肤缺损时,用前臂静脉皮瓣移植,既可桥接静脉,又可覆盖创面。
 　　(二)、早期康复(从术后2周到术后3个月)
 　　1.一般康复措施:①出院(术后3周)前对患者进行康复教育培训,使其了解出院后需进行哪些康复训练,掌握基本方法,准备必要康复用品。②出院时对患指进行功能评价,建立康复随访档案,并制定训练计划。③出院后经过一段时间(6～8周)康复治疗,再次进行功能评价,及时调整康复计划。④定期拍片,及时去除内外固定(通常在术后5周时)。
 　　2.医疗体育康复:手部去除内外固定后进行,持续3个疗程(每疗程10天,间隔3天,每次不少于30分钟)。①砂袋法,主要进行虎口挛缩的被动牵拉及关节的被动伸直,初期宜用250克重砂袋,视关节活动范围逐渐加重,最重不超过1500克。②弹性橡皮筋法,弹性橡皮筋编织成筛底状,手指插入网 眼中主动抓握和伸展,锻炼手指活动范围,防止肌健粘连。③健身球法,用手指揣摩健身球,磨炼手指活动的灵活性,并促进手指感觉恢复。④握力圈法,手指抓握力圈,增强手部肌力。
 　　3.物理治疗康复:应用物理疗法,对于促进创面修复,软化疤痕,改善功能和减轻后遗症等具有 明显作用。①高压氧治疗,术后2周开始,氧压0.2MPa,每次60分钟,每日1次,共10次。②低频电磁 场刺激,去除内外固定物后进行,参数1.7 Hz、(5～6)×10-4
T、正弦波形〔7〕,每日1次,每次60分钟,共14次。③石蜡疗法,手指伤口完全愈合后进行,浸法,每次30分钟,每日1次,10次1疗程,共2疗程。
 　　4.作业训练康复:应用有目的、经过选择的作业活动,对患指治疗,是促进断指功能进一步改善的重要手段,常在体疗和理疗结束后进行。①日常生活训练,如穿衣、用餐、个人卫生、洗浴、用厕等。②家务操作训练,如烹调、备餐、洗熨衣服、清洁居室、使用家电等。③工艺疗法,选用粘土塑像、陶土工艺、编织、刺绣及捏面人等工艺治疗,不仅改善手指精细动作,而且可转移对疾病 注意力,医治患者心理创伤。④职业技巧训练,根据患者兴趣、工作性质和手功能状况,选择如木工、机缝、纺织、打字及珠算等作业,患者既可取得报酬,又得到了锻炼。⑤儿童玩耍训练,小儿生性好动,选择垒积木、拍皮球、绘画、弹琴、玩玩具等活动,功能恢复较满意。
 　　(三)、晚期康复(术后3个月至术后6个月)
 　　1.功能重建术:①屈指肌腱粘连松解术,粘连松解后,腱鞘或腱周充填脂肪组织〔3〕,并辅以早期被动活动。②肌腱缺如或变性,采用同源肌腱移植。③感觉障碍行指神经探查松解或移植术,指体缺血者行动静脉转流术。④关节强直者行关节成形术或用带血管的第二跖趾关节移植重建指间或掌指关节。
 　　2.康复医学工程:①肌腱松解术后,应用指间或掌指关节伸展支具,防止关节挛缩。②断指再植后外形或长度欠佳者,可配带装饰指,对患者心理起安慰作用。
 　　(四)、心理医学康复(贯穿于康复训练的全过程)
 　　手术治疗期,针对患者恐惧、悲观绝望心理,进行劝导和安慰,消除紧张情绪,保证断指成活。 在康复早期,向患者及其亲属讲明早期康复的重要性,使患者树立信心,战胜困难和疼痛,刻苦训练, 尽早恢复手功能。晚期康复时,针对患者的文化水平和工种,个别对待,使其正确面对现实,积极配合功能重建术,充分发掘手指康复潜能,早日重返工作岗位。

                                             结　　果

 　　术后2个月时,全部病例手功能均有改善或部分恢复。术后3个月时,85例掌部再植者中79例功能及外形明显改善或恢复,余6例行肌腱松解或蚓状肌重建术,最终功能改善,300例断指再植中253 例(指)手指伸屈功能接近正常,余47例(指)再次行功能重建术。术后6个月时,全部掌部离断和269 例(指)断指患者胜任原工作,12例(指)断指功能进一步改善,19例(指)功能无改观。

                                             讨　　论

 　　康复医学是一门跨学科的综合科学,近年发展倾向以下特点〔8〕:①侧重于康复预防。②康复服务由横向转为纵向发展。③不同学科医师应用多种手段参与康复。④康复训练由短期医疗模式转化为长期医疗模式。断指再植一体化系列功能康复计划顺应学科发展趋势,将手术治疗和术后继续康复医疗措施紧密结合,使患者得到了在医院、家庭及社区的不间断治疗。
 　　通常认为,断指再植成活了,再植手术就算成功,而伤指的功能康复则依赖于康复专科。由于手术目的片面追求成活,而未注重康复预防,再植手指的功能恢复往往不理想。本康复计划将康复预 防措施渗透于手术治疗中,使手术治疗成为康复训练内容的一部分,在术中强调:①保护骨与关节的完整性。②预防肌腱粘连。③扩大再植指征。④改进手术方法等。不仅保证了再植手指成活,而且最大限度地预防和减少了损伤发展为残疾。
 　　断指再植的康复是一个长期的系统工程,患者虽然在住院期间接受了手术和部分早期康复治 疗,但这并不意味着出院后其康复治疗就已结束,要想尽快恢复手功能,尚需在家庭和社区进行系统 的后续康复治疗。本康复计划将手术治疗、早期康复及晚期功能重建等措施续贯在一起,动员医 生、患者、亲属及社会各方面力量参与,使患者得到正规的连续治疗,因而临床效果令人满意。

 　　本康复计划在应用时遵循以下原则:①坚持循序渐进、个别对待及主动与被动相结合的训练思 想。②尽管有医生和社会的帮助,但大量的训练工作主要靠患者及其家属,在出院前对其进行康复 培训实属必要。③定期进行功能评价,及时了解康复过程中的各种情况,并采取相应对策,方能保证 最终康复效果。

 　　

                                          参　考　文　献

 1 潘希贵,王成琪,肖朋康,等.腱球代掌骨头行掌指关节成形的应用研究.中华手外科杂志,1996,12(3):143-144.
 2 田万成.小儿断指再植术后纵向骨骺生长.中华小儿外科杂志,1991,12(2):106-107.
 3 卢全中,田万成,谢战勇,等.脂肪组织腱鞘填充防止肌腱粘连的实验研究.中华显微外科杂 志,1997,20(4):289-290.
 4 田万成,卢全中,王成琪,等.指尖离断再植.中华显微外科杂志,1991,14(1):23-24.
 5 田万成,瞿仁亨,曲明,等.一指三段离断再植成功.中华显微外科杂志,1992,15(1):58.
 6 田万成.逆行法断指再植的临床研究和应用.手外科杂志,1987,3(1):34-35.
 7 康庆林,蒋祖言,田万成,等.低频电磁场刺激对人胚腱细胞生长和分泌的影响及机制探讨.中华 物理医学杂志,1998,20(1):11-13.
 8　Christopher RP.Physical medicine and rehabilitation across the life
span.Arch Phys Med Rehabil,1995,76(1):1-2.

(康庆林　田万成　范钦平　常风廷　卢全中　潘希贵　潘风雨　钟立国)
(作者单位:264002解放军第一?七医院骨科)