外伤性截瘫的康复

因脊髓的直接外伤（火器伤、刀刺伤等）或间接损伤（脊柱骨折、脱位）而致截瘫者谓外伤性截瘫。这种截瘫多发生在胸腰髓损伤时，若颈髓损伤则出现四肢瘫。后者常见的原因为车祸、高空坠下、挤压伤、运动外伤等。由于脊髓损伤的部位、程度及范围的不同，发生截瘫的轻重和预后也不大相同。当脊髓神经细胞和纤维全部呈横断性毁坏，造成神经功能（运动、知觉、反射、括约肌）丧失，发生完全残疾，甚至立即死亡。
脊髓损伤后，除截瘫外，还常伴随严重的身心障碍；如知觉障碍、膀胱直肠障碍、心理紊乱、性功能丧失，以及继发的各种并发症，如肺炎、褥疮、尿路感染、肌肉痉挛、关节挛缩等。
康复治疗对促进全身及肢体的血液循环和代谢，促进肌肉的恢复，保持肢体正常活动以及振作伤员的精神面貌，坚定病人的生活信心，具有重要的意义。
     *康复评定*
根据患者的全身状态，伤残情况及心理状态，采用各种方法判明患者的残疾程度及恢复的可能程度。包括肌肉、骨骼、神经的各种功能障碍、内脏器官功能障碍、心理障碍以及为测定障碍程度的各种机能评定技术。一般在康复治疗前，要评定下列项目：肌力测试（MT）、关节活动度（ROM）、日常生活动作（ADL）、感觉测试等。
     （一）脊髓节段及损伤后的临床表现
首先，必须对脊髓损伤的平面和部位有明确的判定，这对指导病人的治疗、估计康复的预后是非常重要的（见表1）。脊髓的分段平面为：颈节和上胸椎的节段平面为椎骨数+1；中胸节为椎骨数+2，下胸节为椎骨数+3。例如T8骨折时，受累的不是T8脊髓节段，而是T10脊髓节段。腰髓节段位于T10-12；骶髓节段T12至L1；腰椎L2以下为马尾神经，故下腰椎骨折一般不会损伤脊髓。
      脊髓节段和皮肤感觉区、深反射和浅反射的关系可见表2、3、4。
      （二）脊髓损伤及其预后
近年来一些骨科医生报告（表5），早期手术治疗为患者康复及回归社会创造有利条件。有的提出，对外伤性截瘫应积极创造条件，争取在伤后6小时内手术治疗，最迟不超过48小时。早期手术可以及时解除神经压迫，改善微循环，防止或减轻脊髓的继发性损害。这对稳定脊柱，恢复神经功能和开展早期康复奠定了基础。
      脊髓损伤后与预后评估有密切关系的还有几个方面：
      （1）颈髓损伤平面越高，预后越差。
      （2）脊髓完全横断还是部分损伤
这在脊柱孙手后脊髓震荡或休克期两者不易判断。一般认为，当损伤后运动和感觉全部消失，并持续12小时以上，常表示不完全由于脊髓震荡引起，需考虑有结构上的损伤存在。此时全面和仔细的神经学检查有助于判定脊髓是完全横断，还是部分损伤。近年来采用体感诱发电位（SEP）对估计损伤预后有一定价值。SEP消失，提示全瘫可能大；SEP波幅降低，波形变化或波持续期延长，提示为不完全截瘫；SEP正常，提示预后良好。
       （3）单纯马尾神经根损伤还是脊髓损伤
若是马尾或神经根损伤，则可以再生，即有可能完全恢复，而脊髓和脊髓圆锥损伤至今认为难以恢复。
        *康复治疗*
截瘫病人的康复治疗包括运动功能的康复治疗、中国传统的康复治疗、作业治疗、康复心理学治疗、假肢和矫形器的装配与康复训练治疗等。这里将主要介绍截瘫病人运动功能康复治疗。
运动功能康复治疗大致可分为四个阶段：第一阶段为卧床基本功能训练；第二阶段为轮椅训练；第三阶段为站立训练；第四阶段为行走训练。运动功能康复治疗是截瘫病人恢复日常生活能力，回归社会和继续工作的基础，现分述如下：
        （一）卧床基本功能训练
早期开始功能训练是整体康复治疗获得预定目标的重要部分。卧床基本功能训练是在急性期伤情允许后立即进行的。
         1、保持全身健康，防止并发症
通过康复治疗对预防肺炎、泌尿系感染、关节、肌肉和肌腱挛缩、肌肉萎缩、褥疮等有良好的作用。同时对锻炼意志和心理素质有巨大作用。
         2、加强肢体和腰腹肌的基本训练
内容包括深呼吸、上下肢、腰背腹部的肌肉锻炼。通过抬头、挺胸、抬腿、抬臂、翻身练习，逐渐过度到翻身、坐起、俯卧撑、跪起等动作训练。一般2*8拍逐渐增加到4*8拍。
        训练时需注意以下事项：
（1）手术后或受伤后病情趋稳定后，就开始运动能力训练，具体开始时间视损伤节段水平、疼痛程度及病情因人而异。最早在第2周开始，迟至第4周开始。
（2）开始阶段，做各关节的被动运动和按摩，按摩手法宜柔软，避免用力过猛。随着病情好转，肌力达到2--3级后，尽量做主动运动或主动--辅助运动，如将肢体放在光滑平板上辅以滑石粉练习动作。重复次数也随之增加。肌力达到4级后可开始练习抗阻运动，每日练习次数从1--2次逐渐增加到3--4次。
       （二）轮椅训练阶段
这一阶段，要继续强化练习坐起、坐撑、主动坐起、坐位平衡、坐位移动、四肢爬行，肩、腰、背肌训练，病人大致在截瘫3个月左右，当病人已有足够的上肢肌力和平衡能力后，可从床上运动练习过度到轮椅训练。在轮椅上，病人可用肘支撑，练习肱三头肌和肩部肌力，减少臀部和腰骶部受压，以防止这些部位发生褥疮。病员可以乘坐轮椅到康复治疗室作垫上运动及各方向移动身体。要专门练习从轮椅移到地板上，从地板上回轮椅的正确动作。当病人能熟练操纵轮椅及移动躯干后，可参加轮椅上投球，打乒乓球，投篮球等简单动作，以增加趣味性。
        （三）站立训练阶段
开始时用斜板训练站立。用支架或皮带固定膝关节后，逐渐增加斜板坡度。这一阶段大致在伤后4--5个月开始。胸椎高位截瘫者可借助拐杖站立。练习程序是：斜板站立---扶床站立---靠墙站立---扶平行杠站立---扶拐站立---扶人站立。当使用支具下练习扶双拐站立时，病人可以在两上肢支撑下，膝部保持伸直位，练习用肩带肌上提躯干，也可站在双杠间，向前弯腰牵伸大腿后群肌及小腿肌。
         （四）行走训练阶段
在截瘫行走预后的判断上，最确切的方法是了解行走时躯干、下肢肌肉功能如何，由此来推断行走的预后，其方法是检查上抬骨盆的腰方肌，如果该肌肌力在5以上，则经训练后是可以行走的。
T10以下损伤者，大致在伤后6个月可借助拐杖和支具开始行走训练。练习程序大致为：步行车或平行杠内行走---腋杖下行走---T字手杖，平衡练习---独立行走。
用拐和足移动时行走模式的程序为：交替拖曳步、同时拖曳步、四点步、两点步、三点步。
          1、四点步
左拐移向前---右足跨向前---右拐移向前---左足跨向前。分四步完成一行走周期。这是一个稳定的步态，因为总是保持有三点同时着地，四点不接近正常步态，但要求腹背肌有力，带动下肢迈步。
          2、两点步
左拐与右足同时迈出，然后右拐与左足同时向前，这种步法速度较快，但稳定性稍差。
          3、三点步
（1）慢移三点步：两拐同时向前或交替在体前移一步，然后拖曳两足向前一步。这一步法很稳定，不易劳累，但不能在粗糙的地面上进行。使用于腰腹肌无力，不能操纵骨盆的患者。
（2）摆至三点步：又称小摆步，步骤同上。只是拐杖放好后，要提起躯干，两足从空中摆到拐杖后方。这一步法稳定性较差。
以上两种步法对痉挛性瘫痪病人较适用，因为拐始终在体前，不会因为髋部突然痉挛性屈曲而失去平衡。
（3）摆过三点步：又称大摆步。两拐前移至体前，然后抬起两腿摆动到拐的前方。足跟着地时，身体继续前移至髋伸直。然后立即将拐前移到体前。这种步法对弛缓性瘫痪病人最为合适。
近年来，用微电脑多导功能性电刺激控制截瘫病人的站立、行走功能已开始应用。
          （五）作业疗法和日常生活活动
截瘫病人的作业疗法除安排病人练习与职业恢复有关的活动，如书法、雕刻、编织、钟表、半导体等修理活动外，还应训练日常生活动作的活动，如穿衣、脱鞋袜、吃饭、洗漱、上下坡、上厕所、洗澡等。截瘫病人由于上肢功能健全，所以把躯干、下肢功能改善作为重点。需配制上肢矫形器和自助具，以便扩大自立生活能力，减少依赖，进一步还可以训练家务劳动能力，在条件允许下居住环境要适合病人的特殊需要，如住楼下，进出门有斜坡，不设门坎，门有足够宽度，使轮椅自由进出，坐厕两旁设扶手等。

表1  ----脊髓损伤水平与康复预后评估（国内外综合资料）

表2  ----脊髓节段和皮肤感觉区关系    表3  ----脊髓节段和深反射关系